一、研究背景与意义

当前，我国实施的基本医疗保险制度涵盖城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三大类型。各地医保中心均已建立医保系统并与医保定点医院联网，定点医院作为医疗保险制度的主要载体，医保系统与医院信息系统（HIS）的快速有效对接成为亟待解决的问题。实现二者接口标准的研究，有助于解决医保信息孤岛问题，提高医疗保险管理效率和质量，简化医保审核流程，降低成本，实现医疗体系信息资源的高度共享。

二、研究目标与内容

（一）研究目标

制定统一、完善的医疗保障信息平台与医疗机构HIS系统集成接口标准，实现不同系统间的信息共享和传递，提高医疗保险管理效率，提升服务质量，降低开发维护成本。

（二）研究内容

1. 分析现有接口方案：对HIS系统医疗保险接口方案进行综述，包括其功能需求、实现方式以及数据维护等方面的内容。

(1) 功能需求：

a. 持卡就医功能：HIS挂号、门诊系统支持医保刷卡，避免基本信息手工录入。医生可依据医保患者身份信息、病种范围、报销比例及账户余额采取相应诊疗行为，提高服务质量，构建和谐医患关系。

b. 即时结报功能：HIS结算系统依据医保接口实现的业务逻辑，得出患者自付金额与统筹费用，实现即时结报、现场减免、按期对账。

c. 信息同步功能：实现最优信息同步机制，保证医保中心和医疗机构的数据一致性。

d. 费用明细批量上传功能：实现患者费用明细的自动采集与批量上传，减轻工作人员劳动强度，提高交互数据准确性。

(2) 实现方式：

a. 离线式文本传输：医保系统与HIS彼此独立，HIS系统不调用医保接口动态库，由开发人员编写桥接程序，从HIS端提取数据并生成文本文件，医保系统接收文件并校验数据。其优点是编程简单，HIS结算软件无需改造，两网不用合并，安全性能好；缺点是自动化程度不高，适用于结算业务较少、无意愿进行HIS软件改造或顾虑网络合并带来安全隐患的中小医院。

b. 嵌入式数据交换：各地医保软件厂商提供包含各种业务逻辑的动态库（DLL）文件供HIS嵌入调用，医院据此改造挂号就诊、住院登记、费用结算等子系统，实现医保系统与HIS系统合二为一。此方式是各大医院采用的主流接口方式，也是医院实现一卡通的必要前提。其优点是数据高度共享、信息实时同步、业务办理一站式，自动化程度很高；缺点是软件编程复杂、HIS改造成本大，尤其是费用结算子系统基本上需推倒重来，且系统耦合度高，任何一方业务逻辑的变化都将导致系统的升级改造。

(3) 数据维护：

a. 编码对照：医保中心有疾病编码库、药品数据库、诊疗项目数据库三大目录，是统一费用结算标准、确定支付比例的依据。需建立本地三大目录库及项目对照关系库，编写程序实现对照匹配。但各医疗机构大多需人工对照，自动化程度低且出错率较高，原因是医保中心和各医疗机构信息编码标准不统一或仅部分领域参照统一标准。

b. 信息同步：医保中心目录变更频繁，数据量大，采用基于时间戳的定时同步机制，选择在交易低峰时段同步上次更新以后发生变更的信息数据。

c. 数据组装：按照医保软件公司提供的接口文档规范，严格定义数据的内容、结构和格式，保证上传的信息被医保系统正确理解和使用。

2. 研究接口实现的关键环节：

(1) 医保三大目录对应：医院信息系统能完成医保病人的收费和开药，基于医院和医保信息系统完成三大目录对应工作。医保将三大目录细分为甲、乙、丙类项目，甲类全额报销，乙类部分自费，丙类为全额自费。

(2) 医保疾病诊断目录的对应：医保患者就诊需根据病情录入相应疾病诊断，要求医院信息系统与医保信息的疾病诊断进行对应，医院信息系统中使用医保疾病库中的标准疾病诊断。

(3) 医保目录基准库的更新：医保中心定期更新医保目录基准库，医院信息系统将其导入HIS数据库中，临床科室执行医嘱时的各种信息提示基于此基准库。该基准库包括门诊重症及慢性病适用范围、限制性用药及限病种项目的使用范围以及各项收费明细的报销类别。

(4) 门诊办卡及收费：医院信息系统区分普通职保和门慢病人，前者关联就诊卡与医保卡，不上传收费明细，直接计算费用；后者需核对信息后完成收费，否则提示并结束。门慢患者系统上传收费明细至医保，医保自动计算并返回，HIS显示自费和统筹，查找自费项目并显示。

(5) 保患者门诊就诊：医保患者门诊就诊时直接刷医院就诊卡，通过门诊医生站开处方和治疗单。开单时系统在三大目录中检索，核对每个收费项目是否已做对应，未对应的项目系统提示不能使用并请联系相关部门进行对应；已对应的项目，系统根据就诊卡上的病种在HIS基准库中核对是否适用，适用则显示该项目的甲乙丙类别。

(6) 医保患者住院登记：患者入院登记时直接通过读医保卡完成入院信息录入，目前中心城区和其他远城区都已实现读卡办理入院功能。医保系统要求入院时必须上传入院诊断，HIS系统的疾病诊断已和医保系统的疾病诊断库一一对应，医保患者按医保疾病库标准录入诊断，同时提供首要诊断和次要诊断的录入功能。

(7) 医保患者住院治疗：医保患者住院治疗与门诊相似，但有两区别：一是住院时，乙类或丙类项目需患者同意并签字；二是同一项目不同病种类别不同，医生根据病情选择，系统自动记录并提醒超范围治疗。

(8) 系统自动上传住院患者费用明细：随着医保患者住院人数增加，为避免出院时集中上传明细数据导致上传速度慢、影响结算效率、增加患者排队等待时间，开发了自动上传住院患者明细数据的程序，系统定时上传就诊信息、医生信息、费用信息、科室信息等内容，费用信息除上传单价、剂型、规格外，还包括每次用量、包装、频次等。

3. 探索信息集成平台建设方法：

(1) 建设统一的信息集成平台：整合不同医疗保险系统的信息，实现信息的共享和传递。可根据实际情况选择合适的硬件和软件设备，进行相应的技术开发和系统集成。

(2) 设计合理的数据结构和信息流程：通过对医院医疗保险管理的需求分析，确定需要收集的信息内容和数据字段，对信息进行分类和整理。同时，设计信息的流程和传递路径，确保信息的准确和安全。

(3) 加强信息安全管理：由于医院医疗保险管理涉及大量患者个人信息和医疗数据，在建设信息集成平台过程中，应加强对数据和系统的安全管理，采取必要安全措施，防止信息泄露和黑客攻击。

三、研究方法与技术路线

（一）研究方法

1. 文献研究法：查阅国内外相关文献，了解医疗保障信息平台与医疗机构HIS系统集成接口标准的研究现状和发展趋势。

2. 案例分析法：分析现有医疗机构中医保系统与HIS系统接口的实际案例，总结经验教训。

3. 实地调研法：到部分医疗机构和医保中心进行实地调研，了解接口使用过程中存在的问题和需求。

4. 实验研究法：搭建实验环境，对制定的接口标准进行测试和验证。

（二）技术路线

1. 需求分析阶段：通过文献研究、案例分析和实地调研，明确医疗保障信息平台与医疗机构HIS系统集成接口的功能需求、性能需求和安全需求。

2. 标准制定阶段：根据需求分析结果，结合相关国家标准和行业标准，制定统一的接口标准，包括数据格式、通信协议、接口函数等方面的内容。

3. 系统开发阶段：按照制定的接口标准，进行医疗保障信息平台和医疗机构HIS系统的接口开发和集成。

4. 测试验证阶段：搭建实验环境，对开发完成的接口进行功能测试、性能测试和安全测试，验证接口是否满足设计要求。

5. 推广应用阶段：将经过测试验证的接口标准在更多医疗机构和医保中心进行推广应用，收集反馈意见，不断完善接口标准。

四、研究计划与安排

（一）第一阶段

完成文献研究，查阅国内外相关文献，了解研究现状和发展趋势，撰写文献综述。

（二）第二阶段

进行案例分析和实地调研，分析现有接口方案和实际案例，到部分医疗机构和医保中心调研，总结经验教训和存在的问题，明确研究重点和方向。

（三）第三阶段

制定接口标准，根据需求分析结果，结合相关标准，制定统一的接口标准，包括数据格式、通信协议、接口函数等方面的内容。

（四）第四阶段

进行系统开发和接口集成，按照制定的接口标准，进行医疗保障信息平台和医疗机构HIS系统的接口开发和集成。

（五）第五阶段

开展测试验证工作，搭建实验环境，对开发完成的接口进行功能测试、性能测试和安全测试，验证接口是否满足设计要求。根据测试结果，对接口标准进行修改和完善。

（六）第六阶段

进行推广应用和总结，将经过测试验证的接口标准在更多医疗机构和医保中心进行推广应用，收集反馈意见，撰写研究报告和论文。

五、预期成果与创新点

（一）预期成果

1. 形成一套完整的医疗保障信息平台与医疗机构HIS系统集成接口标准文档。

2. 开发出符合接口标准的医疗保障信息平台和医疗机构HIS系统接口程序。

3. 发表相关研究论文[X]篇。

（二）创新点

1. 提出一种统一、完善的接口标准，解决现有接口方案存在的局限性，如受限于具体平台和区域、在医疗体制和版本变迁面前脆弱等问题。

2. 通过信息集成平台建设，实现医保信息的全面共享和高效传递，简化医保审核流程，提高医疗保险管理效率和质量。

3. 采用基于时间戳的定时同步机制等创新方法，解决医保目录变更频繁、数据量大的问题，确保医保中心和医疗机构的数据一致性。

六、结论

本研究针对医疗保障信息平台与医疗机构HIS系统集成接口标准展开深入探讨，得出如下结论：当前，二者集成时接口标准不统一，导致数据交互不畅、信息共享困难，影响医保结算效率与医疗服务质量。制定科学、规范、统一的集成接口标准迫在眉睫。通过研究，明确接口的数据格式、传输协议、安全机制等关键要素，构建标准化接口框架，能有效实现系统间无缝对接与数据实时准确传输。本研究旨在为行业提供一套可操作的接口标准方案，推动医疗保障信息化、智能化发展，提升患者就医体验与医保管理水平。