一、选题背景与意义

（一）选题背景

在人口老龄化与疾病谱转变的双重作用下，慢性病已成为我国重大的公共卫生挑战。国家卫健委最新统计数据显示，2023年我国慢性病患者数量突破3.5亿，占总人口的25%，其中60岁以上老年患者占比达65%，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。慢性病的长期性（平均病程8-10年）、复杂性（42%患者同时患有两种以上慢性病）和难治愈性（控制率仅45%）特征，使得出院后的延续护理成为影响预后的关键环节。

然而，当前我国延续护理服务体系存在明显的结构性缺陷：首先，管理模式碎片化，78%的医院未建立标准化出院衔接流程，导致30%的护理干预在出院后中断；其次，专业力量不足，慢性病管理专科护士仅占注册护士总数的3%，远低于发达国家15%的水平；再次，服务内容单一，现有的电话随访（占65%）和门诊复查（占30%）难以满足患者多元化需求，调查显示仅28%的患者对延续护理服务表示满意。这种状况导致慢性病患者出院后30天再住院率高达22%（其中50%为可预防性再住院），年均直接医疗费用增加1.2万元/人。

与此同时，国际经验表明，个案管理模式（Case Management）在慢性病管理中展现出显著优势：美国"慢性病护理模型"（CCM）使糖尿病患者糖化血红蛋白达标率提升40%；英国社区个案管理计划使COPD患者急性发作住院率下降35%；日本"地域包括护理系统"通过整合医疗与介护资源，使老年慢性病患者生活质量评分（QOL）提高25分。这些实践验证了个案管理在协调多学科团队（MDT）、优化护理流程、提升患者自我管理能力等方面的独特价值。

在我国医疗改革深入推进的背景下，《"健康中国2030"规划纲要》明确提出要"加强慢性病综合防控"，国家卫健委将延续护理服务纳入《进一步改善护理服务行动计划》，为创新护理模式提供了政策支持。特别是在分级诊疗制度实施过程中，建立有效的医院-社区衔接机制成为亟待破解的难题。因此，本研究将个案管理模式引入慢性病患者出院延续护理，通过构建"评估-计划-实施-评价"的标准化流程，整合物联网（如智能监测设备）、人工智能（如风险预警算法）等新技术，有望突破当前延续护理的瓶颈，预计可使患者自我管理能力提升50%，再住院率降低30%，为应对慢性病挑战提供中国方案。这一探索不仅具有临床实践价值，更对优化医疗资源配置、减轻医保支付压力、提高全民健康水平具有深远意义。

（二）研究意义

本研究旨在探讨个案管理模式在慢性病患者出院延续护理中的实践方法和效果评估，为提高我国慢性病患者的出院延续护理质量提供理论依据和实践参考。

理论意义在于丰富和完善出院延续护理的理论体系，为个案管理模式在护理领域的应用提供理论支持；实践意义在于通过实施个案管理模式，提高慢性病患者的治疗依从性和生活质量，减少并发症的发生，降低再次住院率，减轻社会和家庭的负担。

二、研究目标与内容

（一）研究目标

1. 探索适合我国国情的个案管理模式在慢性病患者出院延续护理中的实践方法。

2. 评估个案管理模式在慢性病患者出院延续护理中的应用效果，包括患者的治疗依从性、生活质量、健康状况等方面的变化。

3. 分析影响个案管理模式在慢性病患者出院延续护理中实施效果的因素，为进一步优化该模式提供参考。

（二）研究内容

1. 个案管理模式的构建：在查阅相关文献和借鉴国内外经验的基础上，结合我国慢性病患者的特点和出院延续护理的实际需求，构建适合我国国情的个案管理模式。该模式应包括个案管理团队的组建、患者评估、护理计划的制定与实施、随访与监测、效果评估等环节。

2. 实践应用：选取一定数量的慢性病患者作为研究对象，将其随机分为干预组和对照组。干预组采用个案管理模式进行出院延续护理，对照组采用常规的出院指导和随访方式。在研究过程中，严格按照个案管理模式的流程和方法对干预组患者进行护理服务，同时对对照组患者进行常规的护理干预。

3. 效果评估：在患者出院后的一定时间内（如3个月、6个月），采用问卷调查、体格检查、实验室检查等方法，对两组患者的治疗依从性、生活质量、健康状况等方面进行评估。比较两组患者在各项指标上的差异，分析个案管理模式的应用效果。

4. 影响因素分析：通过对研究过程中收集的数据进行分析，探讨影响个案管理模式在慢性病患者出院延续护理中实施效果的因素，如患者的年龄、性别、文化程度、病情严重程度、家庭支持情况等。针对不同的影响因素，提出相应的改进措施。

三、研究方法与技术路线

（一）研究方法

1. 文献研究法：查阅国内外相关文献，了解个案管理模式在慢性病患者出院延续护理中的应用现状和研究进展，为研究提供理论支持和实践参考。

2. 问卷调查法：设计问卷，对患者的治疗依从性、生活质量、健康状况等方面进行调查。在研究开始前和结束后分别对两组患者进行问卷调查，比较两组患者在各项指标上的差异。

3. 实验研究法：采用随机对照试验的方法，将患者随机分为干预组和对照组。干预组采用个案管理模式进行出院延续护理，对照组采用常规的出院指导和随访方式。通过比较两组患者的各项指标，评估个案管理模式的应用效果。

4. 统计分析法：运用统计学软件对收集到的数据进行分析，采用t检验、χ²检验等方法比较两组患者在各项指标上的差异，分析影响个案管理模式实施效果的因素。

（二）技术路线

1. 准备阶段

o 查阅文献，了解相关研究现状和进展。

o 设计研究方案和调查问卷。

2. 实施阶段

o 选取研究对象，将其随机分为干预组和对照组。

o 对干预组患者实施个案管理模式的出院延续护理，对对照组患者进行常规的出院指导和随访。

o 在研究过程中，定期对两组患者进行问卷调查和体格检查，收集相关数据。

3. 数据分析阶段

o 运用统计学软件对收集到的数据进行分析，比较两组患者在各项指标上的差异。

o 分析影响个案管理模式实施效果的因素。

4. 总结阶段

o 根据数据分析结果，撰写研究报告。

o 对研究结果进行总结和讨论，提出相应的建议和措施。

四、研究进度安排

（一）第一阶段

完成文献查阅和综述，了解个案管理模式在慢性病患者出院延续护理中的研究现状和进展，确定研究方案和技术路线。

（二）第二阶段

设计调查问卷和研究方案，进行人员培训。选取研究对象，将其随机分为干预组和对照组。

（三）第三阶段

对干预组患者实施个案管理模式的出院延续护理，对对照组患者进行常规的出院指导和随访。在研究过程中，定期对两组患者进行问卷调查和体格检查，收集相关数据。

（四）第四阶段

运用统计学软件对收集到的数据进行分析，比较两组患者在各项指标上的差异。分析影响个案管理模式实施效果的因素。

（五）第五阶段

根据数据分析结果，撰写研究报告。对研究结果进行总结和讨论，提出相应的建议和措施。

五、预期成果

1. 完成一篇关于《个案管理模式在慢性病患者出院延续护理中的实践与评估》的研究报告，详细阐述个案管理模式的实践方法和应用效果，分析影响实施效果的因素，并提出相应的改进措施。

2. 在相关学术期刊上发表研究论文，推广个案管理模式在慢性病患者出院延续护理中的应用。

3. 为医院和社区卫生服务机构提供一套可行的个案管理模式实施方案，提高慢性病患者的出院延续护理质量。

六、研究的创新点

1. 模式创新：构建适合我国国情的个案管理模式，将疾病管理、健康教育、心理支持等多方面的内容融入其中，为慢性病患者提供全面、连续、个性化的出院延续护理服务。

2. 方法创新：采用随机对照试验的方法，对个案管理模式的应用效果进行科学、客观的评估。通过比较干预组和对照组患者的各项指标，分析个案管理模式的优势和不足。

3. 应用创新：将个案管理模式应用于慢性病患者的出院延续护理中，拓展了个案管理模式的应用领域。通过实践和评估，为该模式在我国的推广和应用提供了经验和借鉴。

七、研究的可行性分析

（一）理论可行性

国内外已有大量关于个案管理模式和出院延续护理的研究，为本次研究提供了丰富的理论基础。本研究将在已有研究的基础上，结合我国慢性病患者的特点和出院延续护理的实际需求，构建适合我国国情的个案管理模式，具有较强的理论可行性。

（二）技术可行性

研究人员具有丰富的护理研究经验和扎实的专业知识，能够熟练运用各种研究方法和统计学软件进行数据收集、分析和处理。同时，医院和社区卫生服务机构具备开展研究所需的设备和条件，为研究的顺利进行提供了技术保障。

（三）资源可行性

本研究得到了医院和社区卫生服务机构的支持，能够获取足够的研究对象。同时，研究人员能够充分发挥优势，为研究提供必要的人力资源支持。

（四）伦理可行性

本研究将严格遵守伦理道德原则，在研究前向患者详细解释研究的目的、方法和可能产生的影响，征得患者的同意并签署知情同意书。在研究过程中，保护患者的隐私和权益，确保研究的安全性和可靠性。